FORMAT PENGKAJIAN
KELUARGA
I. Pengkajian
A.
Data
umum
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan :
7. Suku/Bangsa :
8. Alamat :
9. Perincian Anggota Keluarga :
No
|
Nama
|
Umur
|
Jenis
Kelamin
|
Hub.
dg KK
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Penghasilan
|
Status Imunisasi
|
1
2
3
|
10. Genogram :
11. Tipe keluarga :
12. Latar Belakang Budaya :
13. Agama :
14. Status Sosial Ekonomi :
15. Aktivitas Rekreasi da Waktu luang Keluarga :
16. Riwayat & Tahap Perkembangan Keluarga
a. Tahap
perkembangan keluarga saat ini :
b. Tugas perkembangan keluarga yang
belum terpenuhi :
c. Riwayat Keluarga Inti :
d. Riwayat Keluarga sebelumnya :
17. Lingkungan
a. Karateristik rumah :
-
Kebersihan
rumah :
-
Pembuangan air limbah :
-
Pemakaian air/sumber air :
-
Hewan ternak :
-
Pembuangan sampah terakhir :
-
Denah rumah :
b. Karateristik Tetangga dan
komunitas :
-
Perkumpulan
keluarga & interaksi dg masyarakat :
c. Mobilitas geografis keluarga :
18. Sistem Pendukung Keluarga :
19. Struktur Keluarga
-
Pola Komunikasi Keluarga :
-
Struktur
Kekuatan Keluarga :
-
Struktur
peran :
-
Nilai
dan norma keluarga :
20. Fungsi Keluarga :
a. Fungsi afektif :
b.
Fungsi social
c. Fungsi perawatan Kesehatan :
d. Fungsi reproduksi :
e. Fungsi ekonomi :
21.
Stressor
& Koping
keluarga
-
Stress jangka pendek
-
Stress jangka panjang
-
Kemampuan Keluarga berespon terhadap
stressor dan strategi yang digunakan:
22. Harapan keluarga terhadap Perawat
dan Pelayanan kesehatan berhubungan dg masalah yang dihadapi :
23. Pemeriksaan Fisik :
II. Analisa
data
No
|
Data
|
Masalah
kesehatan
|
Masalah
keperawatan
|
III. Skoring
IV. Prioritas
Diagnosa Keperawatan
V. Rencana
Asuhan Keperawatan
VI. Implementasi
VII. Evaluasi
